药店医保违规处理制度

1. 药店医保违规处理制度

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申请资格：药店的法人代表身份证原件及复印件，药店工商、税务营业执照原件及复印件，药店办理医保刷卡申请表，医保账号（一般是中国农业银行）。申请流程：提供1所需资料后，交当地医保处备案审批资格，安装医保POS机后使用。管理制度为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。一、保证药品质量：1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时三、严格大药房工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。四、做好药品的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。五、做好帐务管理工作严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。六、加强员工培训教育工作。医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。七、其它规定1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

2. 药房医保违规处理制度

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申请资格：药店的法人代表身份证原件及复印件，药店工商、税务营业执照原件及复印件，药店办理医保刷卡申请表，医保账号（一般是中国农业银行）。申请流程：提供1所需资料后，交当地医保处备案审批资格，安装医保POS机后使用。管理制度为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。一、保证药品质量：1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时三、严格大药房工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。四、做好药品的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。五、做好帐务管理工作严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。六、加强员工培训教育工作。医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。七、其它规定1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

3. 零售药店医保违规处理制度

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第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。第二条本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。第三条定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。第四条定点零售药店应具备以下资格与条件：（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；（五）能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。第五条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：（一）药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本；（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；（三）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；（四）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；（五）劳动保障行政部门规定的其他材料。第六条劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审查。第七条统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。第八条社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。第九条外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。第十条定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好各项管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定点零售药店要定期向统筹地区社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。第十一条社会保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。第十二条社会保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。第十三条劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。第十四条定点零售药店申请书样式由劳动保障部制定。第十五条各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据本办法制定实施细则。第十六条本办法自发布之日起施参考资料：也是941LA.NET搜出来的，借用一下！希望您能尽早找到满意答案！

4. 诊所医保管理制度及管理规定

法律分析：1、对医保患者要验证医保（社保）卡、身份证及本人是否一致。2、定期对复诊患者进行身份核对，并有记录。3、严格执行各项已公示的收费标准。4、社保卡由患者自行携带，不得交放诊所管理。5、建立会诊汇报制度，对符合转往上级医院收治的患者应及时转院。6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 
法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 第四十三条 劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

5. 药店医保违规处理办法

各区医疗保障局、市场监督管理局,市医疗保险事业管理中心、市医疗保障局监督检查所,各药品经营连锁公司,各医保定点零售药店:      为提高本市医保定点零售药店医保药师(以下简称“医保药师”)诚信服务意识,规范医保药师服务行为,保障参保人员合法权益,维护医保基金安全合理使用,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市人民政府办公厅〈关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见〉的通知》《上海市基本医疗保险监督管理办法》等相关规定,现就本市试行开展医保药师违规行为记分管理的有关事项通知如下:      第一条(适用范围)      本办法所称的医保药师,是指按规定与本市医保部门签订服务协议,申请获得医保药师服务标识码,并在本市医保定点零售药店(以下简称“定点药店”)为参保人员提供医保药品配售服务的执业药师(含执业中药师)、药师(含中药师)(以下统称“药师”)。      原则上本市定点药店新录用药师,需由其所在的药品经营连锁公司(以下简称“连锁公司”)或定点药店对其进行医保政策培训并考核合格后,方可签订协议成为本市医保药师。      第二条(记分周期)      本市医保部门对医保药师发生的医保违规行为实行记分管理,记分在一个自然年度内累加计算,每年度末记分清零。      一个记分周期内医保药师违规行为记分的累积,不因其执业或服务机构的变更而发生变化。      医保药师违规行为记分累计达12分及以上,在内部离岗培训期满考核合格和暂停医保费用结算支付期满后,记分清零。恢复其医保费用结算支付后,在记分周期内再有违规行为的,重新按照本通知记分及相应处理。      第三条(记分规则)      在同一次监督检查中,发现医保药师多次违反同一种记分情形的,应按发生一次违规行为予以记分;发现医保药师存在两种及以上违规行为的,应分别记分,累加分值。      第四条(记分标准)(一)医保药师有以下违规行为之一的,一次记#3p4#分;性质恶劣或造成医保基金损失严重的,一次记3分:      1.未按照规定核验基本医疗保险凭证,为违规使用基本医疗保险凭证配药的个人,进行基本医疗保险费用结算的;      2.违反基本医疗保险有关规定,将基本医疗保险基金支付范围内的药品充当为基本医疗保险支付范围以内的其他药品,或者提供与实际服务不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料,进行基本医疗保险费用结算的;      3.违反基本医疗保险规定,使用有特殊限制的药品,进行基本医疗保险费用结算的;      4.未按照基本医疗保险规定的支付比例,进行基本医疗保险费用结算的;      5.将应当由参保人员负担的药品费用计入基本医疗保险基金支付范围,进行基本医疗保险费用结算的;      6.将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的;      7.采取其他损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。(二)医保药师有以下严重违规行为之一的,一次记6分;性质恶劣或造成医保基金损失严重的,一次记12分:      1.将基本医疗保险基金支付范围以外的药品充当基本医疗保险基金支付范围以内的药品,进行基本医疗保险费用结算的;      2.违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定,以无指征超疗程或者超剂量配药、重复配药,或者以分解、更改处方等方式,为参保人员配售药品,进行基本医疗保险费用结算的;      3.向参保人员重复收费、超标准收费,进行基本医疗保险费用结算的;      4.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;      5.采取其他严重损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。(三)医保药师涉及欺诈骗取医疗保险基金,一次记12分。      1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药,提供虚假处方等证明材料,或者串通他人虚开费用单据;      2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方、购药证明、会计凭证、电子信息等有关资料;      3.虚构药学服务项目;      4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。      医保药师以骗取医疗保障基金为目的,实施本条第一、二项规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条第三项规定记分。      第五条(记分执行)      市、区医保部门按照各自职责,通过智能监控、日常监督检查及举报调查等方式,加强对医保药师行为的监督检查;医保部门进行监督检查应做好相关执法文书的记录,并要求医保药师签字确认。      医保药师违规行为的记分应当与对其违规行为纠正、处理同步执行。      第六条(记分告知)      市医疗保障局监督检查所或区医疗保障局根据检查结果,对医保药师违规行为提出处理建议,由市医疗保障局监督检查所统一汇总,通过医保系统告知其所在定点药店。      医保药师违规行为受到行政处理并予记分的,市医疗保障局监督检查所制作《上海市医保定点零售药店医保药师违规行为记分事先告知书》(以下简称《告知书》),与《行政处理事先告知书》一并送达当事人。      医保药师违规行为不予行政处理但应予以记分的,市医疗保障局监督检查所在作出不予行政处理决定后10个工作日内制作《告知书》,并送达当事人。      第七条(复核申请)      医保药师对《告知书》内容有异议的,应在收到《告知书》之日起3个工作日内提出复核申请,市医疗保障局监督检查所应在10个工作日内完成复核。      定点药店及医保药师涉及行政处理、行政处罚的,按相关规定执行。      第八条(记分决定)      医保药师未在期限内提出复核申请,或经复核后仍予以记分的,市医疗保障局监督检查所应当制作《上海市医保定点零售药店医保药师违规行为记分通知书》(以下简称《通知书》)。      给予行政处理的,《通知书》可与《行政处罚决定书》在法定期限内一并送达当事人;不予行政处理的,《通知书》自作出之日起10个工作日内送达。《通知书》的落款日期即为记分日期。      医保药师可通过医保系统查询个人违规行为记分情况。      第九条(记分处理)      (一)医保药师违规行为记分累计达到3-5分的,其所在定点药店在收到《通知书》之后的两周内,应对违规医保药师进行约谈,在连锁公司内或定点药店内进行通报,同时将约谈及处理结果上报医保系统备案。      (二)医保药师违规行为记分累计达到6-8分的,医保部门对违规医保药师予以告诫,并纳入重点监管对象类别。      (三)医保药师违规行为记分累计达到9-11分的,医保部门对其开展约谈,其所在连锁公司或定点药店应对其开展为期1个月的离岗医保政策培训。培训期满后,由其所在连锁公司或定点药店对其进行考核,考核合格并上报医保系统备案后,方可重新上岗。      (四)医保药师违规行为记分累计达到12分及以上的,市医保部门自记分生效之日起,暂停其医保费用结算支付6-12个月。被暂停医保费用结算支付的医保药师需经其所在连锁公司或定点药店重新进行医保政策培训并经医保部门考核合格。暂停期满上报医保系统备案后,方可恢复其医保费用结算支付。      第十条(配套措施)      (一)市医保部门应定期将医保药师记分管理情况向市药品监管部门进行通报;市、区医保部门可联合市药品监管部门、区市场监管部门对违规医保药师开展联合约谈。对发生严重违规行为的医保药师,市医保部门将向市药品监管部门移送;构成犯罪的,依法移送公安机关。      (二)医保药师所在的定点药店违规行为受到市药品监管部门,以及其他行政部门行政处理、处罚、记分等,且涉嫌违反医保相关规定的,医保部门在收到市药品监管部门,以及其他行政部门的行政处罚决定书、通报、记分通知之后,根据医保法律法规进行监督调查。对查实的违规行为责任人为医保药师的,按照本通知规定记分情形给予记分。      (三)市药品监管部门、区市场监管部门等应将医保药师记分管理情况与所在定点药店信用分级挂钩,形成监管合力,督促连锁公司及定点药店落实所属医保药师管理的主体责任。      (四)定点药店应加强医保药师管理,建立所属医保药师违规行为档案,建立培训考核机制,将医保药师记分管理情况,与其年度考核、工资待遇、职务晋升等挂钩;建立完善医保药师配售药品记录,实现过程留痕和可追溯,全面掌握医保药师为参保人员服务的情况;向社会公开监督方式,接受参保人员和社会各界对所属医保药师的监督。连锁公司应加强对所属定点药店、医保药师的统一管理。医保部门将约谈发生医保药师严重违规情形的定点药店负责人,必要时约谈相关连锁公司法定代表人,依法依规作出处理,直至解除服务协议。      (五)鼓励支持相关行业组织、连锁公司、定点药店加强行业自律,诚信服务,按照医保相关规定和医保服务协议,加强对所属医保药师执行医保政策的日常监督。      第十一条(部门职责)      市医疗保障局是本市定点药店医保药师违规行为记分管理的行政主管部门。      市医疗保险事业管理中心负责本市医保药师协议管理、培训考核等经办工作,建立和完善本市医保药师信息档案库,建立医保药师记分信息系统,委托定点药店与符合条件的药师签订医保服务协议等。      市医疗保障局监督检查所负责本市定点药店医保药师监管以及记分管理的具体工作;负责对区医保部门的记分管理工作进行指导和监督,对医保药师的违规行为实施记分,对记分达到相应标准的医保药师提出处理意见,及时告知记分情况、处理相关记分事宜的复核等。      各区医疗保障局负责辖区内医保药师监管和记分管理相关工作。各区医疗保险事务管理中心配合做好辖区内医保药师监管及经办服务工作。      市药品监督管理局、各区市场监督管理局在职权范围内配合做好定点药店监管和医保药师记分管理的相关工作。      第十二条(实施日期)      本通知自2021年12月9日起施行,有效期至2023年12月8日。      上海市医疗保障局      上海市药品监督管理局      2021年11月9日

6. 诊所医保管理制度及管理规定

1、对医保患者要验证医保（社保）卡、身份证及本人是否一致。
2、定期对复诊患者进行身份核对，并有记录。
3、严格执行各项已公示的收费标准。
4、社保卡由患者自行携带，不得交放诊所管理。
5、建立会诊汇报制度，对符合转往上级医院收治的患者应及时转院。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
一、住院需要身份证吗
如果自费不需要身份证，医保卡的话需要身份证。有就诊卡，办理住院可以不出示身份证。若就诊卡没有芯片信息，就需要提供身份证原件的，若就诊卡有芯片存储信息，就可以不提供身份证直接用就诊卡提取身份证信息办理入院。参保患者入院时，定点医疗机构应严格按照住院标准收治患者，同时提示患者或其家属出示医保IC卡及身份证。
二、可以在外地看病可以报销吗
一、医保异地报销条件：
1.已办理异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医登记备案手续的参保人员，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用垫付现金的情形。
2.省级参保人员经备案同意转北京、上海医保定点医疗机构就医发生的医疗费用垫付现金的情形。
二、医保异地报销所需材料：
1、异地就医申请表复印件；
2、药店正规发票(国税局财政部监制并在发票上列出所购药品明细)或定点医院门诊收据；
3、患者本人身份证及代办人身份证；
4、本人存折银行卡账号(农村信用社除外)(外地账号需要开户行名称)。
三、医保异地报销流程：
1.费用申报单位、个人提交相关报销材料。
2.受理人员对提交的材料进行审核。
3.材料齐全的由初审人员进行费用审核、录入、结算并打印《省级单位医疗费用报销单》；不全的及时告知需补全的材料；
4.复审人员进行费用复审，打印《省级单位职工外诊、急诊结算凭证》后转入财务支付。
【本文关联的相关法律依据】
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。